서울서부지방법원 민사2-2부(재판장 이석재)는 백내장 수술 후 입원치료를 받았다며 보험사에 입원의료비를 청구한 원고의 항소를 기각했다. 재판부는 “원고에게 입원의 필요성이 인정되지 않는다”며 “보험금 지급을 청구할 수 없다”고 판시한 것.(2025.4.11. 선고 2024나44829) 

원고는 부산의 한 안과에서 양안(양쪽 눈) 백내장 수술(초음파유화백내장제거술 및 인공수정체 삽입술)을 받은 뒤 입원치료비를 포함한 의료비를 지출하고, 보험사에 약 1,085만 원의 보험금 지급을 청구했다. 그러나 보험사는 “입원의료비 지급 요건을 충족하지 않는다”며 이를 거절했고, 이에 원고는 소송을 제기했다.

재판부는 수술의 일반적 특성과 입원의 정의에 비추어 원고의 입원 필요성을 인정하기 어렵다고 보았다.

이와 관련 “환자의 상태가 통원치료로는 곤란하고, 최소 6시간 이상 의료진의 관찰·관리가 필요한 경우에 한해 ‘입원’으로 본다”면서 “백내장 수술은 약 10~20분 내외의 짧은 시술로, 부작용이나 합병증의 위험이 낮고 통상 1~2시간 내 퇴원한다”고 밝혔다.

이어 “병원의 간호기록지에 동일한 직원이 24시간 내내 서명한 점, 병원 광고에 ‘실손보험 적용 가능’ ‘입원증명 가능’ 등 문구가 포함된 점 등을 들어, 병원이 보험금 수령 요건을 충족하기 위해 형식적인 입원을 시켰을 가능성이 있다”고 지적했다.

계속해서 “원고가 병원에 6시간 이상 머물렀다는 사실만으로는 입원이 필요하다고 보기 어렵다”며 “자택에서 치료가 곤란하거나 특별한 합병증이 있었다는 증거도 없다”고 밝혔다.

또한 “백내장 수술에 포괄수가제가 적용된다고 해서 반드시 입원치료가 필요하다고 단정할 수는 없다”며 “이는 의료보험 보장대상을 확대하기 위한 정책적 조치일 뿐, 실제 입원 필요성과는 무관하다”고 설명했다.

재판부는 이 같이 설명한 후 “입원 필요성이 인정되지 않으므로, 원고의 청구는 이유 없다”며 1심 판결을 유지하고 항소를 기각했다.

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